lunes, 4 de agosto de 2008

Manejo de la vía aérea

MANEJO BASICO DE LA VÍA AÉREA

Las causas que pueden provocar una obstrucción de la vía aérea son:

· Cuerpos extraños
· Lesiones ocupantes (tumores, edemas, hematomas, etc.)
· Relajación de estructuras de la vía aérea

También se puede producir la obstrucción en el paciente inconsciente en decúbito supino por el desplazamiento posterior de la epiglotis (que cubrirá la apertura laríngea), con una participación de la lengua.

Para resolver este tipo de obstrucción se pueden emplear diferentes maniobras básicas que tienen como objetivo común el de desplazar anteriormente el hueso hioides que gracias a sus uniones ligamentosas con el cartílago epiglótico, hace que éste se levante de forma secundaria, liberando la obstrucción.

MANIOBRA FRENTE - MENTÓN (Maniobra de Rúben)

Consiste en la hiperextensión cervical y la elevación de la mandíbula, lo cual se logra colocando la mano derecha en la frente y desplazándola hacia atrás, provocando la hiperextensión cervical, a la vez que con los dedos de la otra mano se eleva la barbilla evitando que la lengua caiga y ayudando a mantener la boca ligeramente abierta. La elevación de la barbilla o soporte de la barbilla no desplaza la mandíbula hacia delante, como la tracción de la mandíbula lo hace.

En las víctimas de traumatismos, la movilización de la columna cervical puede agregar lesiones de la médula espinal. No se debe doblar el cuello de la víctima hacia delante, ni inclinar la cabeza hacia atrás al máximo y no gire la cabeza hacia un lado, se debe mantener la tracción axial de la cabeza y de ser necesario añadir tracción de la mandíbula y abrirle la boca. El mantenimiento de la vía aérea tiene prioridad sobre el traumatismo cervical.

TRACCIÓN MANDIBULAR

Se realiza produciendo una protrusión anterior de la mandíbula, tirando hacia adelante y hacia arriba la misma sujetada entre el dedo pulgar y los demás dedos.


TRIPLE MANIOBRA DE LA VÍA AÉREA (TRIPLE MANIOBRA DE SAFAR MODIFICADO)

Esta maniobra se realiza cuando la hiperextensión de la cabeza por sí sola no es suficiente para abrir la vía aérea.

Se debe sujetar las ramas ascendentes de la mandíbula por delante de los lóbulos de las orejas (a nivel de los ángulos mandibulares), utilizando los dedos índices de ambas manos y elevar el maxilar inferior hacia arriba, y adelante desplazando la mandíbula de manera que los dientes de la mandíbula sobresalgan por delante de los dientes del maxilar superior (luxación mandibular).

Se debe retraer el labio inferior con los pulgares, no sujetar la rama horizontal de la mandíbula porque con ello puede cerrar la boca.

Si el paciente está relajado aplique elevación de la mandíbula con el pulgar. No emplee este método si el paciente está consciente, ya que puede morderle el pulgar.

LIMPIEZA MANUAL DE LA VÍA AÉREA

Si se sospecha de material extraño en la boca o la garganta y no puede ventilar los pulmones, esto obliga a la apertura forzada de la boca, empleando una de las tres siguientes maniobras:

· Maniobra de los dedos cruzados:

Si la mandíbula esta moderadamente relajada, debe situarse por detrás o al lado de la cabeza del paciente. Introduzca su dedo índice por la comisura de la boca y manténgalo presionado contra los dientes superiores; luego presione con el dedo pulgar, cruzado sobre el índice, contra los dientes inferiores, de esta manera habrá espacio suficiente para el ingreso de una pinza Magill ó de una cánula de aspiración rígida

· Maniobra del dedo detrás de los dientes

Cuando la mandíbula se encuentra apretada, debe introducir el dedo índice entre la mejilla y los dientes del paciente y debe hacer cuña con la punta del dedo índice por detrás de los últimos molares.

· Maniobra de elevación de la lengua y la mandíbula

Cuando la mandíbula está completamente relajada, debe colocar el dedo pulgar dentro de la boca y la garganta del paciente y con la punta del mismo, eleve la base de la lengua, los demás dedos agarran la mandíbula a la altura de la barbilla y la elevan hacia delante (tracción mandibular)

Luego debe realizarse un barrido con uno o dos dedos por la boca y la faringe para limpiarlas, limpie las sustancias extrañas líquidas con los dedos índice y medio, trate de extraer los cuerpos extraños sólidos de la faringe con el dedo índice curvado o usando los dedos índice y medio como pinzas.

Drene las materias extrañas líquidas girando la cabeza hacia el costado.

En la víctimas de accidentes, debe evitarse girar la cabeza hacia un lado o flexionarla hacia delante, porque puede agravar una lesión de la médula espinal. Cuando es necesario girar la cabeza en estos casos, se deberá girar a todo el paciente en bloque, con un ayudante que mantenga la cabeza, el cuello y tórax alineados.

LIMPIEZA DE CUERPOS EXTRAÑOS

Cuando la víctima está consciente, pregúntele si se está ahogando y anímele a expulsar el cuerpo extraño tosiendo o escupiendo. Aplique compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o el paciente quede inconsciente.

Si la víctima está inconsciente, debe colocarla en posición horizontal. Si sospechara de la existencia de un cuerpo extraño, fuerce la apertura de la boca y realice el barrido con los dedos. Luego trate de ventilar los pulmones. Las insuflaciones fuertes y lentas consiguen a menudo forzar el paso de aire, alrededor del cuerpo extraño. Durante los intentos de ventilación intente aliviar la obstrucción ensanchando la hipofaringe mediante tracción de la mandíbula.

Si es incapaz de ventilar, realice hasta 6-10 compresiones abdominales (Maniobra de Heimlich modificado) ó torácicas, seguidas por barrido digital e intentos de ventilación. Si no tiene éxito, ponga al paciente de lado e intente 3-5 golpes en la espalda, seguidos por barrido digital e intentos de ventilación. Si tampoco tiene éxito, intente de nuevo compresiones abdominales-barrido-ventilación -golpes en la espalda-barrido-ventilación, durante el tiempo que sea necesario. Si el paciente puede ser ventilado y no presenta pulso, añada compresiones torácicas (RCP).

Limpieza de la vía aérea mediante aspiración

· Usar sondas estériles
· Pre oxigenar al paciente
· Comprobar en un recipiente de solución fisiológica que la sonda realiza un buen aspirado
· Regular la presión de vacío (si es que el modelo de aspirador lo permite) según la edad
· Introducir la sonda por vía oral, nasal ó estoma traqueal sin aspirar e ir progresando hasta el lugar adecuado
· Cerrar la rama libre del tubo en “Y” y realizar la aspiración al tiempo que se retira la sonda con suaves movimientos de rotación
· Cada poco tiempo se debe liberar la rama libre del tubo en “Y” cesando la aspiración para que la sonda no se adhiera a la mucosa

No se deben emplear más de 10 segundos por aspiración, si se necesita seguir aspirando, oxigenar al paciente primero

Las complicaciones de la aspiración pueden ser:

· Desaturación
· Arritmias
· Laringoespasmo
· Tos
· Vómitos
· Lesiones en la mucosa
· Falta de progresión de la sonda
· Perforaciones traqueales

CANULAS OROFARINGEAS

Indicaciones

· Se debe colocar ésta cánula a todo paciente insconciente con ventilación espontánea ó asistida.
· Pacientes sometidos a intubación orotraqueal, para impedir que muerdan el tubo.

Contraindicaciones

· Su uso está contraindicado en personas sin depresión profunda del nivel de consciencia, ya que estimulará los reflejos faríngeos y laríngeos.

Complicaciones

· Lesiones orales
· Lesiones faríngeas
· Laringoespasmo
· Broncoespasmo
· Obstrucción de la vía aérea por mala elección del tamaño

Técnica

· Paciente en decúbito supino ó lateral
· Abrir manualmente la boca según técnica
· Introducir lacánula en forma invertida, (con la concavidad hacia el paladar) para luego rotarla 180 grados cuando se haya introducido la mitad de la cánula y continuar introduciéndola hasta su posición funcional.

CÁNULAS NASOFARÍNGEAS

Indicaciones

· Pacientes conscientes ó con depresión de ella
· Pacientes con lesiones en cavidad oral

Contraindicaciones

· Coagulopatías
· Fracturas de la base del cráneo
· Infecciones ó deformidades nasales
· Hipertrofia de cornetes

Complicaciones

· Hemorragia
· Rotura de cornetes
· Mayor resistencia a la ventilación
· Laringoespasmo
· Obstrucción de la vía aérea por tamaño inadecuado

Técnica

· Paciente en decúbito supino
· Elegir la fosa nasal y limpiarla con un aspirador
· Administrar gotas de vasoconstrictor en la fosa nasal elegida
· Lubricar la sonda nasofaríngea
· Inserta la cánula con su extremo en forma perpendicular a la cara (no en forma ascendente).

Para mejorar la ventilación y oxigenación, la utilización de ambas cánulas puede ser necesaria para hacer posible la ventilación con máscara y bolsa.

MANIOBRA DE HEIMLICH

La maniobra consiste en compresiones abdominales sub-diafragmáticas y se basa en que empujan el diafragma hacia arriba, creando de este modo una tos artificial que expulsa el cuerpo extraño causante de la obstrucción. Se la puede realizar con el paciente de pie (consciente) que ha perdido la capacidad de toser ó con el paciente acostado (inconsciente) con obstrucción completa de la vía aérea.

En la embarazada las compresiones se realizan a nivel torácico, colocando el lado del pulgar de un puño, en medio del esternón de la víctima evitando el apéndice xifoides, se sujeta el puño con la otra mano y se practican ciclos de 5 compresiones hasta que la victima arroje el cuerpo extraño o pierda la conciencia.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO

Cánula Nasal:

Con éste dispositivo se puede aportar hasta un 44% de oxígeno porque es un sistema de bajo flujo y el oxígeno se mezcla con el aire ambiente.

Cada incremento en 1 litro de oxígeno a partir de 1 L*min, incrementará en un 4% la concentración inspirada de oxígeno

Flujo de O2
L*min
Concentración
Inspirada de O2
1 21% - 24%
2 25% - 28%
3 29% - 32%
4 33% - 36%
5 37% - 40%
6 41% - 44%

Se ha visto frecuentemente que flujos superiores a 3 L*min resultan ser molestosos para el paciente y producen sequedad de la mucosa nasal.

Mascarilla Facial

A través de éste sistema se puede ofertar hasta un 60% de concentración inspiratoria de oxígeno, con flujos entre 6 – 10 L*min.

Mascarilla Facial con Bolsa Reservorio

Son las más recomendadas en su uso especialmente cuando se realiza inducción de la anestesia general. Se puede alcanzar hasta un 100% de concentración inspiratoria de oxígeno.

Cada litro por minuto que se incrementa a los 6 L*min, incrementará la concentración inspiratoria de O2 en un 10%

Flujo de O2
L*min
Concentración
Inspirada de O2
6 60%
7 70%
8 80%
9 90%
10 - 15 95% - 100%

Mascarilla Facial con Válvula de Venturi

Es de mucha utilidad en pacientes con hipercapnia crónica e hipoxemia de moderada a grave, ya que en estos pacientes las concentraciones altas de O2 pueden provocar depresión respiratoria, por el bloqueo del efecto estimulante de la hipoxemia sobre el centro respiratorio.

Las concentraciones de O2 se pueden ajustar a 24%, 28%, 35% y 40%. Es aconsejable iniciar con 24% e ir incrementando, guiados por un oxímetro de pulso.

TECNICAS DE VENTILACIÓN

Ventilación boca/boca

Si el paciente se encuentra inconsciente, realice la maniobra frente – mentón, manteniendo la boca ligeramente abierta. Una alternativa es la colocación de un soporte entre los hombros, para provocar su elevación y de esta manera conseguir que la cabeza se incline hacia atrás.

Si el paciente no respira, pince la nariz con una mano, haga una inspiración profunda, aplique su boca alrededor de la boca del paciente formando un amplio círculo, y sople hasta que se eleve el pecho. Al tiempo que sople, mire el pecho del paciente para ver si se eleva con la insuflación. Para evitar el escape de aire presione su mejilla contra los agujeros nasales al tiempo que sopla. Reduzca la entrada de aire al estómago haciendo que cada insuflación dure 1-2 segundos. Si ve que necesita una insuflación con mayor presión haga que un ayudante presione el cartílago cricoides sobre el esófago (maniobra de Sellick) para ocluir el paso de aire al estómago.

Cuando vea que se eleva el pecho, detenga la insuflación, retire su boca de la boca del paciente, y deje que el paciente haga una espiración completa de forma pasiva.

Concluida la espiración, realice la siguiente insuflación pulmonar. El volumen es más importante que el ritmo; normalmente uno puede insuflar entre 700 y 1000ml después de una inspiración profunda, cantidad suficiente para mantener un volumen corriente y una saturación de oxígeno adecuados.

Si no consigue insuflar los pulmones, reajuste la hiperextensión de la cabeza y el soporte de la barbilla y realice nuevamente la respiración boca – boca; si aún no lo consigue, añada tracción de la mandíbula y apertura de la boca y sople de nuevo. Si así no tiene éxito, utilice el barrido digital, compresiones abdominales y golpes en la espalda ya que probablemente la vía aérea superior se encuentre obstruida por cuerpo extraño.

Complicaciones

· Distensión gástrica (por vencer la presión del esfínter esofágico inferior que es mayor a 12 cm H2O).
· Regurgitación
· Broncoaspiración.
· Liberación de esfínteres.

Ventilación boca/nariz

Cuando resulta imposible abrir la boca del paciente, como cuando existen convulsiones, lesión grave de la boca ó cuando la boca no sea fácilmente accesible, como ocurre en casos de reanimación en el agua, se debe utilizar la ventilación boca a nariz.

Realice la maniobra frente - mentón, coloque una mano en forma de copa bajo la barbilla del paciente y ciérrele la boca con el pulgar. Haga una inspiración profunda, rodee la nariz del paciente con su boca, evitando pinzar los orificios nasales con los labios, y sople hasta que se eleve el pecho; ábrale la boca para la espiración, ya que el paciente puede presentar una obstrucción nasofaríngea espiratoria.

Ventilación boca / estoma traqueal

El estoma traqueal es una abertura permanente en la cara anterior del cuello; cuando se necesita administrar respiración a una persona con estas características, primero se debe hiperextender la cabeza y después insuflar con los labios sobre el estoma; en caso de existir obstrucción en el estoma temporal retírelo e insufle.

En caso de existir fuga por la boca o nariz. Obstruya las mismas con una máscara facial.

En caso de existir fuga de aire por los contornos del estoma revisar el manguito insuflador.

Ventilación boca /dispositivo de barrera

Este es el método universal más seguro de protección para el reanimador a las infecciones por el contacto con las secreciones, sangre, saliva u otros. Se pueden utilizar mascarillas faciales protectoras, de material transparente, y dispositivos boca mascarilla.

Ventilación máscara – bolsa


1. Colocar una cánula orofaríngea ó nasofaríngea según técnica
2. Paciente con la cabeza en posición de olfateo
3. Colocar la máscara unida a la bolsa reservorio y administrar oxígeno al 100% (Se considera ventilación difícil si el operador no puede conseguir saturaciones de oxígeno mayores a 90% en pacientes cuya saturación inicial antes de la inducción anestésica eran superiores)
4. Existen varias formas de agarrar la máscara facial, las más empleadas son:
· Cuando solo se encuentra un solo operador, se usa la Técnica “E y C” con la mano dominante y con la otra se realiza las ventilaciones. Para lo cual se presiona la máscara facial sobre la cara del paciente con los dedos pulgar e índice, formando una “C” ; los dedos medio y anular se distribuyen en la rama ascendente del maxilar inferior, logrando una hiperextensión de la cabeza y el dedo meñique se ubica en el ángulo de la mandíbula para traccionarla hacia adelante y arriba.
· Cuando se encuentran dos operadores y la ventilación es difícil se puede realizar la maniobra “C y E” con ambas manos y el segundo operador se encarga de las ventilaciones con la bolsa.
· Muchas veces esta maniobra resulta cansador ó imposible de lograr, entonces podemos usar la maniobra de Safar.

POSICIÓN DE SEGURIDAD

Con esta posición se evita que la hipotonía muscular de la faringe y de la laringe produzca obstrucción de la vía aérea.

Está contraindicada en pacientes con sospecha de lesión cervical.

Técnica
· El brazo más próximo del paciente al reanimador, se coloca formando un ángulo recto entre el brazo y el antebrazo, con la palma hacia arriba
· La mano más alejada paciente al reanimador se lo cruza sobre el tórax, poniéndolo en contacto con el hombro más cerca hacia el reanimador
· Se flexiona la pierna más alejada del paciente de tal manera que su planta del pie quede en contacto con el suelo
· Traccionando del hombro y la cadera más alejada del paciente, se hace rotar al mismo unos 90º hacia nosotros.
· La mano que se había situado sobre el hombro se la acomoda para que la cara del paciente quede sobre ella
Cada 30 minutos se debe cambiar de posición al paciente al lado contralateral